混凝土澆筑5死5傷坍塌事故調查報告：6人被刑拘

        建設單位壓縮工期，施工單位項目部在質安站下達安全隱患整改通知后，并沒有停工整改。主要關鍵崗位人員未到崗，特種作業(yè)人員無證上崗。監(jiān)理單位出具不實整改報告。

　　2019年1月25日下午13時13分許，位于東陽市南馬鎮(zhèn)花園村的花園家居用品市場建設工地在進行三樓屋面構架混凝土澆筑施工時突然發(fā)生坍塌，當場造成1人死亡，9人受傷。1月26日，1名受傷人員經搶救無效死亡。2月3日，又有3名受傷人員經搶救無效死亡。事故共造成5人死亡，5人受傷。

　　一、基本情況

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　　花園家居用品市場建設項目位于東陽市南馬鎮(zhèn)花園村，該工程為地下一層地上三層，框架結構，建筑占地面積14821平方米，總建筑面積62713平方米，其中地下室建筑面積18967平方米，地上建筑面積43746平方米。建筑高度為19.850米，室內地坪設計標高±0.000相當于黃海高程106.100米，地下室層高5.12米，一層層高5.3米，二層、三層層高5.1米。

　?。ǘ┫嚓P單位情況

　　1、建設單位

　　浙江某集團有限公司。

　　2、施工總承包單位

　　浙江某建設集團有限公司。

　　3、監(jiān)理單位

　　浙江某監(jiān)理有限公司。

　　4、設計單位

　　浙江某建筑設計有限公司。

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　　2018年8月15日，浙江某集團公司下屬東陽市花園紅木家具開發(fā)有限公司與浙江某設計公司簽訂建設工程設計合同，委托浙江某設計公司承擔花園家居用品市場項目工程設計。

　　2018年8月20日，浙江某集團公司和浙江某監(jiān)理公司簽訂建設工程委托監(jiān)理合同，監(jiān)理范圍和監(jiān)理工作內容為施工安裝階段全過程監(jiān)理。

　　2018年9月6日，樓金武以浙江某建設公司的名義向浙江某集團公司提交項目承建意向申請書。9月12日，浙江某集團公司經會議研究，對樓金武提交的項目承建意向申請書達成初步意見。10月3日，浙江某集團公司召開會議，對其中項目承建的內容進行調整，主要是對工期提出明確要求，要求該項目于2019年1月30日農歷春節(jié)前完成主體封頂，4月30日前完成竣工，并制定了相應的獎罰措施。

　　2018年10月13日，浙江某集團公司和浙江某建設公司簽訂建設工程施工合同，合同約定浙江某集團公司將花園家居用品市場建設工程發(fā)包給浙江某建設公司，施工日期為2018年9月30日至2019年4月30日。

　　2018年10月24日，浙江某建設公司與樓金武簽訂花園家居用品市場工程項目部經濟責任制承包合同，承包方式為包工包料，合同金額為8000萬元。

　　花園家居用品市場項目使用許紅霞、樓高輯、葉魁、張銳、張杰陽、蔣軍龍、吳正華、許麗婕等人的資格證書完成花園家居用品市場項目質量安全監(jiān)督備案手續(xù)。項目部實際在崗人員為施工總負責人麻寶龍（現(xiàn)場執(zhí)行經理），施工負責人沈有良（現(xiàn)場生產經理），現(xiàn)場安全負責人陸康峰（現(xiàn)場安全組長）等人員。

　　（四）項目施工監(jiān)督管理情況

　　花園家居用品市場建設項目自2018年10月12日辦理質量安全監(jiān)督備案手續(xù)到事故發(fā)生當日，東陽市建設工程質量安全監(jiān)督站（以下簡稱東陽市質安站）監(jiān)督員黃珍和金燁垚共對該項目實施質量安全監(jiān)督檢查9次，其中分別在2018年11月8日、2018年12月21日、2019年1月18日對于檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患下發(fā)了限期整改通知書。

　　2018年11月8日，東陽市質安站發(fā)現(xiàn)項目經理許紅霞請假未到崗，請假制度未嚴格執(zhí)行，安全資料滯后，三級安全教育欠缺等安全隱患，向施工單位下發(fā)了整改通知書，要求11月15日前完成整改。11月15日，浙江某監(jiān)理公司在備案項目經理和實際人員不一致問題沒有整改到位的情況下回復整改完成。

　　2018年12月21日，東陽市質安站對花園家居用品市場建設工地進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)該項目施工現(xiàn)場臨時消防設施未設置，支模架立桿間距分布不均，外架搭設欠規(guī)范等安全隱患，向施工單位下發(fā)了整改通知書，要求12月28日前完成整改。12月28日，浙江某監(jiān)理公司回復已按要求整改。

　　2019年1月18日，東陽市質安站對花園家居用品市場建設工地進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)該項目懸挑架二次懸挑無方案等安全隱患，當即向監(jiān)理單位和施工單位下發(fā)了監(jiān)督檢查整改通知單，責令懸挑架二次懸挑部位立即停止施工并進行整改，限在1月25日前整改完畢，由監(jiān)理單位督促檢查并將整改情況書面報告東陽市質安站。1月19日，浙江某建設公司到該項目工地進行安全檢查，要求對于檢查中發(fā)現(xiàn)的懸挑操作架無方案、部分架子工未佩戴安全帶等安全隱患馬上落實整改，并向項目部下發(fā)安全隱患整改通知書，限1月24日整改完畢。1月23日，浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部針對屋面構架施工存在的安全問題，向建設單位和施工單位下發(fā)了監(jiān)理通知單，要求對存在的安全隱患立即進行整改，整改復查合格后再進行下道工序。1月24日，浙江某建設公司對整改情況進行驗收，由于存在扣件立桿間距過大、上下水平桿未設置、斜拉桿過少等問題，驗收未獲通過，浙江某監(jiān)理公司未簽發(fā)混凝土澆搗令。

　　二、事故發(fā)生經過

　　1月18日，東陽市質安站下達安全隱患整改通知后，項目部并沒有停工整改。1月23日，沈有良向麻寶龍匯報1月25日將要澆筑三樓屋面構架。1月24日下午，沈有良按照項目部工作分工開展?jié)仓暗臏蕚涔ぷ?，電話?lián)系東陽市花園華泰建材有限公司要求1月25日運送100方混凝土到項目部工地。同日下午，沈有良通知泥工班帶班陳慶明1月25日澆筑后澆帶和三樓屋面構架。2019年1月25日上午8時左右，花園家居用品市場項目部泥工班帶班陳慶明等人按照要求開始澆筑后澆帶。9時左右，陳慶明等人開始澆筑三樓屋面構架，午飯后繼續(xù)澆筑。13時13分左右，三樓屋面構架在澆筑混凝土施工過程中突然發(fā)生坍塌，現(xiàn)場10名作業(yè)人員隨即墜落地面并被坍塌物掩埋。

　　三、應急救援和善后處置經過

　　事故發(fā)生后，經過連續(xù)不間斷搶險救援作業(yè)，10名被困人員先后被成功救出，9名受傷人員第一時間被送往醫(yī)院進行救治。當日下午16時10分事故現(xiàn)場救援結束。1月27日，2名死亡人員的家屬與當事人達成善后調解協(xié)議，2月3日，另外3名死亡人員的家屬與當事人達成善后調解協(xié)議。目前，5名受傷人員已經轉入康復治療。

　　四、事故原因分析

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　　支模架架體立桿橫向間距為500mm，縱向間距為1200mm，支模架高度為4200mm，搭設參數(shù)沒有經過設計計算，搭設構造不符合相關標準的規(guī)定，支模架高寬比為8.2，超過規(guī)定的允許值且沒有采取擴大下部架體尺寸或其它有效的構造措施等，導致模板支撐體系承載力和抗傾覆能力嚴重不足，在混凝土澆筑荷載作用下模板支架整體失穩(wěn)傾覆破壞。

　　（二）間接原因

　　1、浙江某集團公司在未組織專家委員會審定措施方案及相應費用的情況下，將花園家居用品市場建設項目定額工期從360天壓縮至210天，壓縮了41%。設置工期提前獎，引導鼓勵施工單位壓縮合同工期。

　　2、浙江某建設公司以經濟責任制承包方式成立花園家居用品市場施工項目部，項目部主要關鍵崗位人員未到崗履職，特種作業(yè)人員無證上崗，模板鋼管扣件支撐作業(yè)人員未取得架子工上崗證。施工項目部未認真組織編制支模架專項方案，未能辨識出屋面構架屬超一定規(guī)模危險性較大分部分項工程，未按照要求編制專項方案、組織專家認證，施工技術負責人未能認真審查專項施工方案。對東陽市質安站及監(jiān)理單位下達的安全隱患整改要求未認真組織整改，在未按規(guī)定完成整改情況下擅自施工。

　　3、浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部未按規(guī)定對施工項目部、特種作業(yè)人員進行資質資格審查，對施工項目部主要管理人員不到崗，施工現(xiàn)場部分管理人員無證上崗，特種作業(yè)人員無證上崗監(jiān)管不力。未認真審查施工單位組織設計和專項施工方案，未能發(fā)現(xiàn)屋面構架屬超一定規(guī)模危險性較大分部分項工程，未編制危大工程監(jiān)理實施細則。未嚴格執(zhí)行旁站監(jiān)理制度。出具不實整改報告。對于施工單位未按規(guī)定整改重大安全隱患而擅自施工的情況未及時上報有關主管部門。

　　4、浙江某設計公司未在設計文件中注明涉及危大工程的重點部位和環(huán)節(jié)，未提出保障工程周邊環(huán)境安全和工程施工安全的意見。

　　5、東陽市質安站雖然對該項目技術方面安全隱患監(jiān)管到位，但是對檢查中發(fā)現(xiàn)項目經理長期不在崗及備案人員和實際人員不一致問題未能有效督促整改。

　　五、事故性質

　　經調查認定，該起事故為較大生產安全責任事故。

　　六、事故責任認定以及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任人員

　　1、樓某某，花園家居用品市場施工項目承包人，未履行安全管理職責，對施工中存在的安全隱患未采取有效措施落實整改，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候審。

　　2、麻某某，花園家居用品市場項目施工總負責人（現(xiàn)場執(zhí)行經理），對東陽市質安站、浙江某監(jiān)理公司提出的安全隱患未認真落實整改，在沒有取得監(jiān)理公司同意的情況下，擅自安排混凝土澆筑施工，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候審。

　　3、沈某某，花園家居用品市場項目施工負責人（現(xiàn)場生產經理），對東陽市質安站、浙江某監(jiān)理公司提出的安全隱患未認真落實整改，在沒有取得監(jiān)理公司同意的情況下，擅自安排混凝土澆筑施工，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候審。

　　4、陸某某，花園家居用品市場項目施工現(xiàn)場安全負責人（現(xiàn)場安全組長），未認真履行安全監(jiān)管職責，對項目部違規(guī)施工未及時阻止，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候審。

　　5、李某某，花園家居用品市場項目支模架搭設負責人，在搭建支模架過程中未按行業(yè)要求進行作業(yè)，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年2月22日被取保候審。

　　6、王某某，浙江某集團公司派駐花園家居用品市場項目負責人，未認真履行安全生產管理職責，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2019年1月26日被東陽市公安局刑事拘留，2019年1月30日被取保候審。

　　建議東陽市公安局依照法定職責對前期調查中發(fā)現(xiàn)的問題人員開展調查取證，依法立案偵查涉嫌犯罪行為，并將相關情況及時報送事故調查組備案。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　7、浙江某集團公司。浙江某集團公司在未組織專家委員會審定措施方案及相應費用的情況下，將花園家居用品市場建設項目定額工期從360天壓縮至210天，壓縮了41%。設置工期提前獎，引導鼓勵施工單位壓縮合同工期，對事故的發(fā)生負有責任，建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　8、浙江某建設公司以經濟責任制承包方式成立花園家居用品市場施工項目部，項目部主要關鍵崗位人員未到崗履職，特種作業(yè)人員無證上崗，模板鋼管扣件支撐作業(yè)人員未取得架子工上崗證。施工項目部未認真組織編制支模架專項方案，未能辨識出屋面構架屬超一定規(guī)模危險性較大分部分項工程，未按照要求編制專項方案、組織專家認證，施工技術負責人未能認真審查專項施工方案。對東陽市質安站及監(jiān)理單位下達的安全隱患整改要求未認真組織整改，在未按規(guī)定完成整改情況下擅自施工，對事故的發(fā)生負有責任。建議金華市應急管理局依法給予行政處罰，金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法對其資質資格作出相應處理。

　　9、浙江某監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理部未按規(guī)定對施工項目部、特種作業(yè)人員進行資質資格審查，對施工項目部主要管理人員不到崗，施工現(xiàn)場部分管理人員無證上崗，特種作業(yè)人員無證上崗監(jiān)管不力。未認真審查施工單位組織設計和專項施工方案，未能發(fā)現(xiàn)屋面構架屬超一定規(guī)模危險性較大分部分項工程，未編制危大工程監(jiān)理實施細則。未嚴格執(zhí)行旁站監(jiān)理制度。出具不實整改報告。對于施工單位未按規(guī)定整改重大安全隱患而擅自施工的情況未及時上報有關主管部門，對事故的發(fā)生負有責任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　10、浙江某設計公司。未在設計文件中注明涉及危大工程的重點部位和環(huán)節(jié)，未提出保障工程周邊環(huán)境安全和工程施工安全的意見，對事故的發(fā)生負有責任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　11、朱某某，浙江某建設公司法定代表人、董事長。未依法履行施工總承包單位主要負責人安全生產管理職責，對事故發(fā)生負有領導責任。建議金華市應急管理局依法給予行政處罰。

　　12、何某某，花園家居用品市場項目總監(jiān)理工程師，履行現(xiàn)場總監(jiān)理職責不到位，對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)理責任。建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　13、許某某，花園家居用品市場項目土建專業(yè)監(jiān)理工程師，未認真履行監(jiān)理職責，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任，建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　14、葛某某，花園家居用品市場項目監(jiān)理員，未認真履行現(xiàn)場監(jiān)理職責，對事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任，建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　15、許某某、樓某輯、張某、張某陽、葉某、蔣某龍、吳某華、許某婕等人出借資格證書，建議金華市住房和城鄉(xiāng)建設局依法給予行政處罰。

　　（三）責令企業(yè)內部處理人員

　　16、金某某，浙江某集團公司項目建設小組組長，對花園家居用品市場建設項目監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。

　　17、陳某某，浙江某集團公司基建處處長，對花園家居用品市場建設項目監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有責任。

　　18、蔣某某，浙江某建設公司主管安全生產副總經理，未依法履行施工總承包單位安全生產分管職責，對事故的發(fā)生負有分管領導責任。

　　19、張某某，浙江某建設公司總工程師，未認真履行總工程師職責，對花園家居用品市場工程的施工組織專項施工方案審批履職不到位，未發(fā)現(xiàn)該屋面構架屬于超一定規(guī)模危險性較大分項工程，落實主管部門整改要求不力，對事故發(fā)生負有責任。

　　20、趙某某，浙江某建設公司直屬項目部工程部副經理，聯(lián)系花園家居用品市場項目安全管理工作，未認真履行安全管理職責，對事故的發(fā)生負有責任。

　　21、陳某某，浙江某建設公司工程部科員，聯(lián)系花園家居用品市場項目質量安全管理工作，未認真履行質量安全管理職責，對事故的發(fā)生負有責任。

　　責令浙江某集團公司按照《勞動合同法》和企業(yè)有關制度規(guī)定對以上人員作出處理并報事故調查組備案。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀政務處理人員

　　22、金某某，東陽市質安站花園家居用品市場建設項目監(jiān)督員，對項目經理長期不在崗及備案人員和實際人員不一致問題未進行有效督促整改，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。

　　23、黃某，東陽市質安站花園家居用品市場建設項目監(jiān)督員，對項目經理長期不在崗及備案人員和實際人員不一致問題未進行有效督促整改，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。

　　24、顧某某，東陽市質安站副站長（主持工作），對下屬人員未認真履行建設工程質量安全監(jiān)督職責問題失察，對事故的發(fā)生負有領導責任。

　　25、馬某某，東陽市住房和城鄉(xiāng)建設局副局長（時任東陽市建筑業(yè)管理局副局長），對下屬單位東陽市質安站未認真履行工程質量安全監(jiān)管職責問題失察，對事故的發(fā)生負有領導責任。

　　建議東陽市依照干部管理權限對以上人員作出處理。

　　（五）建議約談和作出檢查的單位

　　1、責成花園集團公司向東陽市人民政府作出深刻的書面檢查并報事故調組備案。

　　2、責成東陽市住房和城鄉(xiāng)建設局向東陽市人民政府作出書面檢查并報事故調組備案。

　　3、責成東陽市人民政府向金華市人民政府作出書面檢查并報事故調組備案。

　　4、建議金華市安委會約談花園集團公司法定代表人。